Kardiologia
Po odpowiednio długim czasie niekontrolowanie wysokich wartości glikemii dochodzi do powikłań narządowych, w tym tych sercowo-naczyniowych. Uszkadzane są naczynia zarówno małego, jak i dużego kalibru. Dochodzi wówczas do rozwoju mikroangiopatii oraz makroangiopatii.
Podobnie niekorzystny efekt wywołują zaburzenia gospodarki lipidowej. Podwyższone stężenia lipidów w surowicy bezpośrednio korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Za powikłania naczyniowe odpowiedzialne są wszystkie frakcje cholesterolu niebędące HDL (non-HDL), ale najsilniejszy wpływ jest przypisywany lipoproteinom o niskiej gęstości (low-density lipoprotein – LDL).
Obydwa wymienione zaburzenia metaboliczne są bardzo silnymi i powszechnie występującymi czynnikami ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Ponadto obie te jednostki mogą mieć wspólne podłoże. Niska aktywność fizyczna, dieta bogata w węglowodany proste, spożycie dużej ilości nasyconych kwasów tłuszczowych (szczególnie kwasów trans) czy terapia wysokimi dawkami steroidów to tylko niektóre z czynników predysponujących do wystąpienia zarówno hipercholesterolemii, jak i cukrzycy typu 2. Wspólne podłoże i skutki tych zaburzeń wskazują, że obie te jednostki są ze sobą blisko powiązane. W celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego konieczne jest intensywne i możliwie szybkie rozpoczęcie leczenia mającego na celu osiągnięcie normoglikemii i normolipemii. W realizacji tych celów kluczową rolę odgrywa edukacja pacjenta, jego aktywny udział w procesie terapeutycznym i świadomość konsekwencji nieleczenia zaburzeń metabolicznych. Podstawą jest postępowanie niefarmakologiczne polegające na modyfikacji stylu życia. U znakomitej większości pacjentów musi ono być jednak uzupełnione odpowiednią terapią farmakologiczną.
Podstawowym lekiem stosowanym przy podwyższonych wartościach glikemii jest metformina. Dwa główne mechanizmy, za pomocą których wywołuje efekt hipoglikemizujący to ograniczenie wątrobowej glukoneogenezy oraz zwiększenie tkankowej insulinowrażliwości. Ponadto obserwuje się wpływ metforminy na gospodarkę lipidową. Jej hipolipemizujące działanie jest tłumaczone przede wszystkim oddziaływaniem leku na komórki jelita. Metformina osiąga znacznie większe stężenie w enterocytach niż w surowicy [1]. Ocenia się, że te wartości mogą być od kilkudziesięciu do nawet kilkuset razy wyższe. Przekłada się to obniżenie syntezy lipoprotein i wzrost produkcji glukagonopodobnego peptydu 1, a w efekcie obniżenie stężeń aterogennych frakcji cholesterolu.
Statyny wykazują efekt hipolipemizujący, przede wszystkim hamując HGM-CoA – enzym uczestniczący w procesie endogennej syntezy cholesterolu. Raportowano niekorzystny wpływ wysokich dawek statyn na kontrolę glikemii oraz wzrost nowych rozpoznań cukrzycy typu 2 w porównaniu z grupą leczoną umiarkowanymi dawkami [2]. U pacjentów wymagających intensywnego leczenia statynami, dołączenie metforminy (szczególnie tej o przedłużonym działaniu) może ograniczyć ryzyko pogorszenia kontroli glikemii i rozwoju cukrzycy typu drugiego. Istotnym działaniem jest efekt przeciwzapalny wynikający z połączenia statyny i metforminy manifestujący się obniżeniem wartości stężeń białka C-reaktywnego, czynnika martwicy nowotworów - oraz interleukiny 6. Dodatkowo opisuje się zarówno wątrobową, jak i systemową redukcję stresu oksydacyjnego. W niektórych populacjach dodanie metforminy do leczenia statyną może nawet redukować ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego [3].
Warto podkreślić, że pomimo niewielkiego ryzyka rozwoju cukrzycy w trakcie terapii statynami, wyniki badań jednoznacznie wskazują na lepsze rokowanie tych pacjentów w porównaniu z osobami z gorszą kontrolą tego czynnika ryzyka.
Cukrzyca typu 2 i zaburzenia gospodarki lipidowej to dwa ściśle związane ze sobą schorzenia. Mogą mieć one wspólne podłoże, a nieleczone prowadzą do groźnych dla życia powikłań sercowo-naczyniowych. Niejednokrotnie do osiągnięcia docelowych wartości lipidowych konieczne jest leczenie wysokimi dawkami statyn, co może potencjalnie przekładać się na rozwój cukrzycy w przyszłości. Dołączenie metforminy może pozytywnie wpłynąć na gospodarkę lipidową, ale przede wszystkim pozwoli na lepszą kontrolę glikemii, co ma wpływ na rokowanie pacjentów i redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.
Piśmiennictwo
1. Bailey C.J., Wilcock C., Scarpello J.H. Metformin and the intestine. Diabetologia 2008; 51: 1552-1553.
2. Preiss D., Seshasai S.R., Welsh P. i wsp. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011; 305: 2556-2564.
3. Chen H.H., Lin M.C., Muo C.H. i wsp. Combination Therapy of Metformin and Statin May Decrease Hepatocellular Carcinoma Among Diabetic Patients in Asia. Medicine (Baltimore) 2015; 94: e1013.
000643421/02/2024
