Neurologia
Ocenia się, że ból przewlekły jest głównym problemem zdrowia publicznego, dotyczącym ⅕ populacji ogólnej. Z drugiej strony jednym z najczęstszych i upośledzających jakość życia zaburzeń są zaburzenia depresyjne. Objawy bólowe w przebiegu depresji dzieli się na dwie kategorie: bólu psychicznego i bólu fizycznego, odczuwanego somatycznie.
Ból psychiczny
Zaburzenia depresyjne związane są z opisywanym w podręczniku DSM-5 „bolesnym stanem emocjonalnym”, który może znacznie zwiększać ryzyko podejmowania przez pacjenta prób samobójczych. Modele proponowane w latach 70. i 90. przez Klein i Caroll tłumaczyły objawy depresyjne jako utrzymujące się odhamowanie ośrodkowego układu regulacji bólu wraz z zahamowaniem układu przyjemności, a dysregulacja bólu wiąże się z niższą samooceną, poczuciem dewaluacji i winy. W badaniach zakresu bólu prowadzonych przez Orbacha (2003) z określeniem wymiarów dyskomfortu psychicznego udowodniono, że badani wykazywali wysokie wyniki na skalach utraty kontroli, wyobcowania, dezorientacji poznawczej, poczucia pustki itd.
Jak dotąd niewiele wiadomo na temat związku dystresu psychicznego z neurobiologicznymi czynnikami zaburzeń depresyjnych – na poziomie neuroanatomicznym aktywacja kory przedczołowej i kory czołowej w spoczynku jest wyższa u pacjentów z depresją z wysokim poziomem bólu psychicznego niż u osób z niskim poziomem bólu psychicznego. Chociaż ból psychiczny nie jest specyficznym przejawem zaburzeń depresyjnych, jego ocena u pacjentów z depresją ma zasadnicze znaczenie – ból psychiczny nakłada się na niektóre z głównych objawów depresyjnych, takich jak nadmierna reakcja na bodźce negatywne, poczucie winy czy autodewaluacja. Ponadto może być powiązany ze zmienionymi strategiami regulacji emocji, a także wiąże się z ryzykiem samobójstwa.
Ból fizyczny
Badania kliniczne wykazały, że ból przewlekły często sprzyja występowaniu zaburzeń depresyjnych, a nawet 85% pacjentów z bólem przewlekłym przejawia ciężkie zaburzenia depresyjne. Przewlekły ból i depresja są ściśle skorelowane pod względem występowania i rozwoju i są w stanie wzajemnie promować postęp własnego nasilenia: odczuwanie bólu jest zwiększone u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi. Badanie na próbie ponad 1100 osób wykazało, że prawie 35% osób zgłaszających przewlekły ból miało prawdopodobną depresję (Miller 2009). Współwystępowanie bólu przewlekłego i depresji zwykle korelowało z wiekiem, płcią żeńską, niskim poziomem wykształcenia i brakiem pracy. Pacjenci z objawami bólowymi są dwa razy bardziej narażeni na rozwój zaburzeń depresyjnych niż pacjenci bez bólu, a ryzyko wzrastało pięciokrotnie u osób z mnogimi objawami bólowymi. Inne badania wielokrotnie potwierdzały obniżony względny próg percepcji bólu u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi w porównaniu z grupą kontrolną.
Na przestrzeni lat wykazano, że większość obecnych leków przeciwdepresyjnych wykazuje także komponentę analgetyczną. Są to zarówno tradycyjne trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), jak i leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Z powodzeniem stosowane są w terapii bólu – amitryptylina, mirtazapina, wenlafaksyna i duloksetyna.
Podsumowanie
Istnieje ścisły związek między bólem psychicznym i fizycznym a zaburzeniami depresyjnymi oraz silny związek między bólem a zachowaniami samobójczymi. To szczególnie istotne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy często pierwsi mają kontakt z pacjentem z bólem przewlekłym i towarzyszącymi mu objawami depresyjnymi.
Jak podkreśla prof. Dominika Dudek, dolegliwości, z jakimi często zgłasza się do lekarza rodzinnego pacjent, są niecharakterystyczne i nie ustępują pod wpływem rutynowego leczenia. Objawy fizyczne mogą mieć rytm podobny do depresyjnego – nasilać się rano i łagodnieć wieczorem. Poza tym ważny jest wywiad w kierunku rodzinnego obciążenia chorobami psychicznymi. Prawidłowe ustalenie rozpoznania i wczesna diagnoza epizodu depresyjnego u pacjenta z przewlekłym bólem umożliwiają odpowiednio wcześniejsze leczenie skuteczne w terapii obu tych chorób.
Piśmiennictwo
