Neurologia
Dobór właściwej farmakoterapii powinna poprzedzać ocena charakteru, etiologii i nasilenia dolegliwości. Pełna terapia przewlekłego bólu powinna opierać się na terapii multimodalnej, zbudowanej z takich komponentów, jak farmakoterapia, psychoterapia, rehabilitacja i fizjoterapia, a w razie potrzeby także metody inwazyjne.
Ból nierozłącznie wiąże się z cierpieniem psychicznym (ang. distress), a zaburzenia depresyjne i przewlekły ból są często współistniejącymi stanami u tego samego pacjenta. Objawy somatyczne występują nawet u 30–50% chorych na depresję, jednak jak określono w badaniu NCS-R, jedynie co drugi pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu objawów somatycznych wynikających z depresji ma rozpoznawane zaburzenia afektywne, a metaanaliza Baira wykazała, że 65% pacjentów z depresją cierpi z powodu bólu.
Badania wykazały, że u chorych z przewlekłą depresją związaną z bólem rokowanie jest gorsze niż u osób z samym tylko przewlekłym bólem. Ból i depresja są ściśle skorelowane pod względem występowania i rozwoju i mogą wzajemnie promować swój własny postęp. Osoby z zaburzeniami depresyjnymi mają niższy próg bólu, jednocześnie przewlekły ból przyczynia się do nasilenia objawów depresji. Ponadto oba te zespoły charakteryzują wspólne współwystępujące komponenty: płaczliwość, zaburzenia snu, obniżenie poziomu koncentracji, zwiększony poziom lęku, drażliwość, zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia. Najczęściej stosowane leki przeciwdepresyjne w bólu przewlekłym to trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, zazwyczaj amitryptylina, imipramina czy dezypramina, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak paroksetyna i fluoksetyna, czy wychwytu zwrotnego noradrenaliny – duloksetyna i wenlafaksyna.
W wieloletnich pracach badawczych udowodniono wysoką skuteczność leczenia lekami przeciwdepresyjnymi w zespołach bólowych, szczególnie tych wynikających z neuropatii i fibromialgii. Analiza danych pochodzących z aktualnych wytycznych międzynarodowych, brytyjskich i kanadyjskich wskazuje, że w bólu neuropatycznym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, zwłaszcza duloksetyna, powinny stanowić farmakoterapię pierwszego wyboru. Innymi lekami zalecanymi w pierwszym rzędzie są gabapentynoidy (pregabalina, gabapentyna). W badaniu z randomizacją weryfikującym skuteczność duloksetyny w terapii fibromialgii odnotowano, że przyjmowanie leku pozwalało osiągnąć znamiennie większe korzyści niż placebo w obszarach redukcji nasilenia bólu, objawów depresyjnych, uczucia sztywności kończyn, a także poprawy ogólnego samopoczucia psychicznego i fizycznego chorych oraz ich funkcjonowania w życiu codziennym.
Leki przeciwdepresyjne mogą być również zalecane w profilaktyce migreny i napięciowych bólów głowy. W ostatnich latach przybywa badań wskazujących na korzyści terapii z zastosowaniem duloksetyny w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Leki przeciwdepresyjne od lat zaleca się także niezależnie od ewentualnych objawów psychicznych jako koanalgetyki, czyli leki potencjalizujące działanie analgetyczne leków podstawowych, często także ograniczające związane z ich przyjmowaniem działania niepożądane. Leki przeciwdepresyjne mają niezależne działanie przeciwbólowe od wpływu na depresję. Proponowany mechanizm analgetyczny leków przeciwdepresyjnych jest zwykle opisywany jako zahamowanie wychwytu zwrotnego monoamin w ośrodkowym układzie nerwowym, co prowadzi do zwiększenia aktywności ścieżek zstępujących i ich działanie antynocyceptywne na homeostazę bólu. Może to częściowo wynikać z tego, że dawki potrzebne do osiągnięcia optymalnej analgezji są znaczne niższe niż dawki stosowane w leczeniu depresji.
Udowodniona skuteczność antydepresantów w zespołach bólu przewlekłego, bólu z towarzyszącą depresją, fibromialgii i bólu neuropatycznym wydaje się niepodważalna. Niezwykle ważna w terapii jest edukacja pacjenta, a także uprzedzenie go, że na efekty działania leków przeciwdepresyjnych zwykle należy poczekać kilka tygodni od ich włączenia.
Piśmiennictwo:
