Kardiologia
U podłoża tego zaburzenia metabolicznego leży zbyt duże stężenie kwasu moczowego, czyli hiperurykemia. Koegzystencja tych dwóch chorób jest powszechna w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Zależność pomiędzy stężeniem kwasu moczowego a wartościami ciśnienia tętniczego została dawno opisana. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) z 2018 r. podwyższone wartości kwasu moczowego po raz pierwszy zostały uznane za istotny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze. Zbyt duże stężenie kwasu moczowego i warunki niedotlenienia przekładają się na produkcję wolnych rodników i upośledzenie funkcji śródbłonka. Związek ten jest także istotny ze względu na uwarunkowania związane z leczeniem. Dokładny schemat postępowania został przedstawiony zarówno w wytycznych ESH, jak i w polskiej wersji tego dokumentu.
Leczenie obydwu jednostek chorobowych powinno iść ze sobą w parze i współgrać, ponieważ odpowiednia kontrola obu schorzeń przekłada się na rokowanie pacjentów, ale poszczególne mechanizmy działania substancji czynnych warunkują wybór molekuł z danej grupy leków. Docelowa wartość stężenia kwasu moczowego w leczeniu hiperurykemii wynosi < 5 mg/dl. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. pośród leków I i II rzutu w terapii hipotensyjnej u pacjentów obciążonych dną moczanową zalecają tylko dwie grupy leków. Są nimi inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) i antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB, angiotensin receptor blockers). Przykładem leku hipotensyjnego zmniejszającego stężenie kwasu moczowego jest losartan, jednak ze względu na krótki okres półtrwania i małą dostępność w SPC (single pill combination) nie jest on zalecany jako lek I rzutu. Nie ma jednak przeciwwskazań do stosowania innych ARB, ACEI czy antagonistów wapnia przy współistniejącej hiperurykemii. Zarówno odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego, jak i dny moczanowej przekłada się na poprawę rokowania pacjentów.
Należy podkreślić, że bezwzględnie przeciwwskazane w opisywanej populacji pacjentów są diuretyki tiazydowe, które zwiększają stężenie kwasu moczowego i przyczyniają się do zaostrzenia przebiegu dny moczanowej. Ostrożnie również powinny być stosowane β-adrenolityki.
Warto pamiętać, że leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie ogranicza się do obniżania wartości ciśnienia tętniczego. W skład leczenia pozahiptensyjnego wchodzi także terapia hipourykemiczna u pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego, nawet przy braku objawów dny moczanowej. Allopurinol to inhibitor oksydazy ksantynowej, który jest lekiem pierwszego rzutu w terapii dny moczanowej. Przyczynia się on do poprawy funkcji śródbłonka i podatności aorty. Zalecana dawka wynosi ≥ 300 mg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i bezobjawową hiperurykemią, ale także przy stężeniu kwasu moczowego 5–6 mg/dl, przy prawidłowej funkcji nerek. Opisywany cel terapeutyczny to osiągniecie poziomu poniżej 5 mg/dl kwasu moczowego. Dawka 300 mg allopurinolu skutkuje redukcją ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych.
Pomimo wielu dostępnych publikacji brakuje dużych, przeprowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM, evidence based medicine) badań zgłębiających temat zależności pomiędzy nadciśnieniem tętniczym oraz hiperurykemią, jak również odpowiedniej farmakoterapii w tej populacji. Niemniej jednak bez wątpliwości pozostaje fakt, że pacjentom należy się holistyczne podejście obejmujące terapię wszystkich jednostek chorobowych zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi. Terapia nadciśnienia tętniczego i dny moczanowej nakierowuje lekarza na wybór leków z grup ACEI i ARB, a ogranicza wykorzystanie leków z grupy diuretyków tiazydowych i β-adrenolityków.
Piśmiennictwo:
