Jak diagnozować ból neuropatyczny?

Najważniejsze dla klinicysty cechy bólu neuropatycznego, odróżniające go od bólu receptorowego to zazwyczaj:

• słaba odpowiedź na analgetyki, trudna farmakoterapia (zmniejszenie bólu dzięki farmakoterapii deklaruje jedynie 50% pacjentów),
• charakterystyczny opis: palący ból, porażenie prądem, wbijanie szpilek lub ból przypominający szczotkowanie, czasem z wrażeniem świądu, mrowienia lub drętwienia,
• lokalizacja bólu pokrywająca się z przebiegiem nerwów,
• długotrwały ból, czasem utrzymujący się miesiące, nawet lata, • silny wpływ na funkcjonowanie pacjenta, wyraźnie obniżający jakość życia.

Najczęściej spotykanymi formami bólu neuropatycznego są: polineuropatia popółpaścowa, polineuropatia w przebiegu cukrzycy, neuralgia nerwu trójdzielnego, neuropatie u pacjentów w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego (rozrost guza w obrębie struktur nerwów, naciek przestrzeni podpajęczynówkowej, radioterapia, chemioterapia, leczenie chirurgiczne i przetrwały ból pooperacyjny), co nasuwa jednoznaczny wniosek: z pacjentem z bólem neuropatycznym ma szansę zetknąć się lekarz niemal każdej specjalizacji.  Treede i wsp. już w 2008 r. przedstawili do dziś aktualny schemat rozpoznawania bólu neuropatycznego, którego diagnostyka powinna przebiegać w kolejno następujących po sobie czterech krokach:

1.  cechy bólu (związek z topografią neuroanatomiczną – obszar bólu odpowiada polu unerwienia danego nerwu obwodowego bądź reprezentacji obszaru w OUN),
2. dodatni wywiad chorobowy (uszkodzenie lub choroba układu somatosensorycznego i występujący związek czasowy z pierwszym epizodem bólu),
3. dodatnie badania neurologiczne (objawy neurologiczne odpowiadające lokalizacji bólu, badania wibracji i dotyku, czucia temperatur, czucia bólu, ocena siły i napięcia mięśniowego, odruchów ścięgnistych, nerwów czaszkowych),
4. wykazanie uszkodzenia lub choroby (potwierdzenie w MR lub CT udaru, kompresji nerwu, rozpoznanie cukrzycy, stwardnienia rozsianego lub półpaśca, ew. biopsja skóry i ocena histopatologiczna nerwu)

Rozpoznanie pewne – gdy spełniono wszystkie 4 warunki.
Rozpoznanie prawdopodobne – spełnione warunki 1 + 2 + 3 lub 4.  
Rozpoznanie możliwe – spełnione warunki 1 + 2.

Każda osoba ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 powinna mieć wykonane badanie przesiewowe w kierunku neuropatii cukrzycowej, natomiast w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 badanie takie powinno się przeprowadzić po 5 latach od rozpoznania choroby, chyba że wcześniej występowały objawy sugerujące neuropatię cukrzycową. Kolejne badania przesiewowe powinno się przeprowadzać raz w roku.

Problem niedodiagnozowania można ograniczyć dzięki korzystaniu z prostych kwestionariuszy, specyficznych dla bólu neuropatycznego, a polecanych jako narzędzia szybkiego screeningu neuropatii, które, stosowane jako część badania podmiotowego, mogą wyodrębnić grupę pacjentów, u których należy pogłębić diagnostykę (wyżej opisana droga czterech kroków):

• LANSSI (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) – w wersjach dla lekarza i dla pacjenta,
• NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire),
• DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) – dostępny w wersjach dla lekarza i dla pacjenta
• PainDETECT,
• ID Pain.

Ustalenie rozpoznania bólu neuropatycznego wymaga jednocześnie oceny nasilenia bólu i jego występowania w czasie, do czego służą skale:

•  NPS (The Neuropathic Pain Scale) – numeryczna skala oceny bólu od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból), 
•    NPSI (The Neuropathic Pain Symptom Inventory) – skala charakteru, czasu występowania i triggerów ataku bólu.

Zarówno NPS, jak i NPSI mogą być także wykorzystywane w procesie terapeutycznym do oceny skuteczności stosowanej terapii.

Dostępna do wglądu polska adaptacja testu LANSSI dla pacjenta w adaptacji Mirosława Cnotliwego: https://pdfs.semanticscholar.org/4380/97c8b8b4a11159810e5dda06108cc10aa3c0.pdf Opisy badań LANSSI, NPQ, PainDETECT i DN4 dostępne są w pracach Marcina Janeckiego i Wojciecha Bisaga: https://journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/view/38628/33698 https://journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/viewFile/28527/23297

Należy pamiętać, że wspomniane kwestionariusze mają ułatwić diagnozę i uprościć zbieranie wywiadu medycznego, natomiast w dalszym ciągu obowiązująca jest złożona diagnostyka neurologiczna i dodatni wywiad w kierunku możliwości zaistnienia neuropatii. Do rozpoznania bólu neuropatycznego potrzebny jest charakterystyczny obraz kliniczny oraz związek z uszkodzeniem lub chorobą układu nerwowego w danej lokalizacji.

Piśmiennictwo

1. Treede RD, Jenses TS, Campbell JN i wsp. Neuropathic pain: redefinition and grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-5.    
2. Janecki M. Przegląd narzędzi służących do oceny bólu neuropatycznego. Med Paliat Prakt 2014; 8: 74-7.    
3. Bisaga W, Dorazil M, Dobrogowski J, Wordliczek J. Porównanie przydatności wybranych skal oceny bólu neuropatycznego u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi: krótkie doniesienie. Med Paliat Prakt 2011; 5: 22-6. 
4. Attal N, Bouhassira D, Baron R. Diagnosis and assessment of neuropathic pain through questionnaires. Lancet Neurology 2018; 17: 456-66.    
5. Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P i wsp. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016; 157: 1599-606.